北京市曝光七起医保违规案例

5月22日，北京市医疗保障局曝光七起医保违规案例，具体如下：

一、北京京大医院协助他人冒名就医骗取医保基金

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京京大医院口腔科实际就诊人员与医保结算人员名单不符。经查，该医院存在协助他人冒名就医的行为，造成医保基金损失16.72万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）项、《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关规定，责令该医院退回医保基金16.72万元，并处二倍罚款33.45万元。

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十二条第一项及协议管理相关条款，给予该医院先行中止协议6个月处理。

二、北京昌平汇仁医院虚构医药服务项目骗取医保基金

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京昌平汇仁医院存在虚构医药服务项目的行为。经查，该医院通过虚构医药服务项目骗取医保基金92291.44元，且在检查过程中，存在妨碍、阻挠执法人员依法调查的情形。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项、《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关规定，责令该医院退回医保基金92291.44元，并处四倍罚款36.91万元。

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十二条第一项及协议管理相关条款，给予该医院先行中止协议6个月处理。

三、北京京北医院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京京北医院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及其他管理问题，实际造成基金损失101.57万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项、第（六）项及《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关规定，责令该医院退回医保基金，并处造成基金损失金额1倍的罚款101.57万元。

四、北京脑血管病医院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为

在2024年打击欺诈骗保专项检查中，发现北京脑血管病医院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，共造成医保基金损失66.46万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项、第（六）项及《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关规定，责令该医院退回医保基金，并处造成基金损失金额1倍的罚款66.46万元。

五、北京四惠中医医院存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为

北京市医疗保障局运用大数据模型进行数据筛查，根据可疑线索指向，对北京四惠中医医院开展专项检查。经查发现，该医院存在违反诊疗常规过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，实际造成医疗保障基金损失42.54万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项、第（六）项及《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关规定，责令该医院退回医保基金，并处造成基金损失金额1倍的罚款42.54万元。

六、北京中科印物业管理有限公司卫生所存在违反诊疗规范、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为

北京市医疗保障局运用大数据模型进行数据筛查，根据可疑线索指向，对北京中科印物业管理有限公司卫生所开展专项检查。经查发现，该医院存在违反诊疗规范、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，实际造成医保基金损失36.27万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（六）项及《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》相关规定，责令该医院退回医保基金，并处造成基金损失金额1倍的罚款36.27万元。

七、北京北亚骨科医院西医医师违规开具中药饮片

北京市医疗保障局根据举报线索调查发现，北京北亚骨科医院西医科室西医师未取得中医相关资质，长年给病人开具中药饮片经验方、协定方等。依据北京市中医药管理局相关规定，没有经过“西学中”培训的西医医师不允许开具，故追回该院西医师违规开具的中药饮片的费用784万余元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（二）项的规定，责令当事人改正违法行为。